原发性肝细胞癌是常见的恶性肿瘤，全世界每年新诊断的肝细胞癌患者高达100,0000人。中国和香港是肝细胞癌的高发区，70年代肝细胞癌的死亡率为10.7/100,000人口，每年约有10万余人死于肝癌；1990-1992年期间，肝细胞癌死亡率上升至17.5/100,000人口，仅次于胃癌，排在第二位。1995年的资料显示香港肝癌的死亡率男性为29.7/100,000人口，仅次于肺癌；女性为9.8/100,000人口，在肺癌、乳腺癌、结肠癌、宫颈癌之后，排位第五。
原发性肝细胞癌的临床侵袭性极强，预后很差，在美国5年存活率仅仅为3%，在日本术后5年存活率为25%-65%不等。北京解放军总医院随访182例手术切除的原发性肝癌患者，5年存活率为43.3%。根治切除是治疗原发性肝癌的最有效手段。小肝癌的预后相对较好。因此，早期病理学诊断、早期手术治疗对肝癌尤其显得重要。细针穿刺细胞学（fine needle aspiration, fna）就是早期诊断肝癌的最重要的方法之一。本文将重点介绍肝癌的fna诊断。
1 肝癌的fna方法学
早在1971年，fna就已经作为诊断肝脏疾病的重要手段而广泛应用。所用穿刺针为22号，长约150mm-200mm。穿刺时采用局部麻醉，在超声或ct引导下进行，因此，需要影像学和病理学医师的通力合作来共同完成fna。对于怀疑感染的病变应进行微生物学检查。细胞涂片的染色根据病理医师的喜好而定，可以采用he或papannicolaou、giemsa、diff-qick染色。作者推荐he染色，这样可以应用与组织学he切片一致的细胞学形态标准。
肝fna检查是十分安全、迅速和经济的。fna的并发症十分罕见，为0.05-0.008%不等。最常见的并发症为出血。因此，检查前应首先确保病人的凝血功能正常。其他严重的并发症包括穿刺针眼的癌细胞播散、损伤小动脉引起大出血。并发症的发生与穿刺者的经验、技巧和穿刺针的粗细有关。22号穿刺针引发的意外十分罕见。由于病毒性肝炎以及hiv的流行，病理学医师和影像学医师应注意自身安全，防止被感染。
2 正常肝的fna细胞学形态
2．1 正常肝细胞单层排列，成簇或索状，少数细胞散在分布。细胞为多边形，胞膜界限清楚，细胞浆丰富。he染色胞浆呈细颗粒状、嗜酸性。papannicolaou、giemsa、diff-qick染色时为蓝色。由于肝细胞浆内富含溶酶体、内织网和线粒体等细胞器，从而造成胞浆的颗粒状外观。核/浆比例很低。有时胞浆内可见到脂肪空胞和脂褐素，后者老年人多见。肝细胞核圆形、居中。染色质细颗粒状，核仁学常常不清楚。细胞核大小较一致，双核细胞少见。如果固定不及时，细胞固缩，细胞浆不明显，容易与小细胞癌相混淆。
2．2 胆管上皮细胞 fna标本中胆管上皮细胞数量很少，细胞为立方状或柱状，单层排列。细胞核圆形，较红细胞略大，核仁不清楚。kupffer细胞为吞噬细胞，在针吸涂片中与肝细胞相粘附。细胞核卵圆形或长形、黄豆样，常常偏心。细胞浆内可见吞噬的碎片。窦内皮细胞为长形或梭形，衬附于成群的肝细胞一面。有时，fna涂片中也可以出现间质结缔组织。
3 肝细胞癌的fna细胞学形态
3．1 肝细胞癌的fna细胞学形态 肝细胞癌的fna细胞学形态可分为如下三种：（1）分化好的癌细胞；（2）多形性大细胞；（3）分化差的癌细胞。其中，分化好的肝癌与腺瘤、局灶性结节状增生等良性增生性肝病变的最重要细胞学鉴别点为：（1）核/浆比例升高；（2）癌细胞形成厚层索状或梁状；（3）单个或成堆的不典型裸细胞。
3．2 分化好的肝癌 针吸涂片常常细胞丰富，癌细胞排列成梁状、乳头状、簇状或形成细胞球。癌细胞较正常肝细胞小，细胞核圆形、居中，形成较为一致，染色质细。大多数癌细胞核/浆比例升高。重要的形态为细胞索或乳头的细胞层次增多，表面被覆扁平窦内皮细胞。后者表达第八因子相关抗原、cd34、cd31。肝硬化时也可出现梁状排列，但是肝板细胞层次少，而且细胞数量也少。其它形态特征包括出现胞浆内胆色素、细胞核内胞浆包涵体、伴有显著核仁和深染的不典型裸核。后者不出现于肝良性病变内。
少部分分化好的肝癌细胞胞浆显著空化、透亮，可诊断为透明细胞亚型。胞浆内含有丰富的糖元，pas呈强阳性。癌细胞可以排列成蜂巢样。有时胞浆内可以找到脂肪空泡和pas阳性的透明变性小球。后者也可以见于肺癌、卵巢癌、乳腺癌和肾上腺癌。另外一种少见的分化好的肝癌为硬化型。在fna细胞学涂片中可以找到两类细胞：一种是肝细胞，核圆形或卵圆形，胞浆丰富、颗粒状。另一种是导管样细胞。分化好的肝癌一般少见多核巨细胞和分裂相。tao等人报道的111例肝癌中，分化好的肝癌有62例，其中3例为透明细胞亚型，2例为硬化型。分化差的肝癌为24例。
3．3 多形性大细胞肝癌 癌细胞排列成松散的簇状或散在分布。癌细胞大、怪异、胞浆丰富，核仁偏心，单个核仁十分醒目。多核巨细胞也很容易找到。癌细胞不排列成梁状，不见衬附的窦内皮细胞。在单核或多核癌细胞内，均可以找到胆色素。
肝细胞癌亚型--纤维板层癌的细胞涂片中也可以找到多形癌细胞。纤维板层癌的fna形态特征为：纤维间质成分中纤维细胞平行排列。由于fna取材成分并不一定充分，纤维成分有时可以很少，甚至缺如。癌细胞内出现胞浆内透明变性小球、边界清楚的淡染小体以及核内假包涵体有助于纤维板层癌的诊断。临床上，纤维板层癌见于年轻人，男女发病率均等。而且，纤维板层肝癌不伴有肝硬化、hbv感染或酒精性肝损害。病人的血afp正常。病人症状为非特异性腹痛和/或可触及的腹部包块。影像学特征为肿瘤内中心性血管疤痕，形似局灶性再生结节。纤维板层肝癌手术切除后预后较一般肝癌好。因此，准确的诊断和病理组织学证实十分重要。
3．4 分化差的肝癌 细胞学诊断比较容易，fna涂片中可见瘤细胞粘附性较差，细胞异型性大：癌细胞形态怪异，细胞核大、圆形或卵圆形，核 仁突出。细胞浆少，核浆比例很高。部分细胞为双核。多形性肝癌时很难找到双核癌细胞。另外，分化差的肝癌可出现核内胞浆包涵体和胞浆内伴有周围透亮空晕的透明变性小球，后者表达甲胎球蛋白（afp）。
附表 三种肝细胞癌的细胞学特征
高分化肝癌多形性大细胞肝癌分化差的肝癌细胞结构乳头或梁状单个细胞，缺乏粘附性多数散在，单个窦内皮细胞常见，被覆于癌细胞表面无不常见核浆比例增加低高细胞核小、园、卵园，居中形态和大小不规则，偏心大、园形或卵园形核仁小，不明显显著显著多核癌细胞罕见常见不常见胞浆减少丰富很少胆色素常见常见不常见4 免疫组织化学染色的作用
应用afp和b型肝炎病毒表面抗原（hbsag）的抗体进行免疫组织化学染色，如果强阳性，则高度支持原发性肝癌的细胞学诊断。因此，在肝脏原发癌和转移癌的鉴别诊断中有帮助。值得注意的是，afp和hbsag免疫染色的阳性率很低，敏感性很差。因此，afp和hbsag免疫染色阴性，不能除外肝细胞癌的诊断。肝细胞癌、转移癌和胆管细胞癌均表达cea，因此，cea阳性不能肯定原发性肝癌的诊断。如果癌组织内出现终末胆管结构，同时又cea强阳性，则有助于肝细胞癌的诊断。第八因子相关抗原、cd31和cd34可标记高分化肝细胞癌的窦内皮细胞，在分化好的肝癌的fna诊断中有一定应用价值。值得强调的是，尽管免疫组织化学染色对肝癌的诊断和鉴别诊断有帮助，但是，病理学家不能完全依据免疫染色结果来诊断，而必须根据fna的细胞学特征来确定肝细胞癌的诊断。
5 结束语
fna细胞学是一种安全、省时和准确的肝细胞癌诊断手段。fna细胞学诊断的关键为细胞病理学家必须参与标本的取样、处理、涂片、染色过程，以保证取样准确、处理及时和正确。从而降低假阴性率、标本不满意率和穿刺并发症。fna适应于医疗服务的经济高效，必将逐渐替代昂贵和复杂的检查手段，得到广泛推广。——摘自《诊断病理学杂志》
